포천시 고등학교 학생 교육비 지원신청서
□ 학생 인적사항
성 명							주민등록번호			-			성별		남 / 여
학교명				일동고등학교						1 학년 반 번
주민등록주소
건강보험 (√표)				① 지역건강보험( )
				② 직장건강보험( ) = 직장 교육비 지원 여부(O표) ( 지원 / 미지원 ) (※ [교육비 미지급 확인서] 필히 제출)
□ 교육비 지원 신청(아래 √표시) ※ 학교에 납부한 교육비 실비( □수업료, □학교운영지원비, □교과서비 ) ( ※ 직장에서 수업료, 학교운영지원비를 받는 분은 교과서비만 지원신청 )
□ 교육비 지급 통장(스쿨뱅킹통장)
예금주						생년월일
은행명						계좌번호
연락처									학생과의 관계
□ 부모 또는 보호자
관계	성 명				생년월일			직 업			직 장 명			비고
위와 같이 교육비 지원을 신청합니다. ※ 법령이나 조례, 부모 또는 보호자가 직장 등으로부터 지원받고 있는 경우, 그 밖의 방법으로 교육비를 지원받고 있는 경우 또는 허위자료를 제출하여 교육비를 지원받은 것이 판명될 경우 그 전액을 환수하게 됩니다. 2020 년 월 일 신청인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인) 포천시장 귀하
개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의 (√표)			① 개인정보의 수집·이용 목적 교육비 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소와 가족 사항, 행정정보공동이용시스템상의 건강보험공단 자격조회 등의 개인정보와 교육기관의 재학 확인 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함) • 학생 가족 인적사항(성명, 생년월일, 직업, 직장명) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 관내 고등학교 교육비 지원 기간(학교 재학 기간) ④ 개인정보의 제공 기관 : 포천시, 학교 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 교육비 지원 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)